科学鉴定明确责任划分 依法调解促进公正公平

四川省自贡市自流井区医疗纠纷人民调解委员会 【案情简介】 患者张某，2011年7月7日，因“发现左侧腋下包块2月”入住自贡市某医院治疗，入院诊断为左侧腋下包块待诊。7月11日该医院为患者行左腋下淋巴结切除活检术，并将活检细胞组织送成都某医院检验，病理诊断为组织细胞肉瘤。7月17日患者病情急剧恶化，最终因肝功能衰竭于7月23日在该医院抢救无效死亡。 医院认为，在诊疗过程中，医务人员没有违反有关法律、法规、部门规章、诊疗护理规范及常规、符合医疗原则，手术指针明确，手术方式正确，认真履行了告知义务，对术后并发症的处理积极，之所以出现患者最终死亡的结果，主要是因为患者疾病十分罕见，使得医生对疾病发展、转归及严重程度缺乏足够认识，并非医务人员过失医疗造成。患方认为，医院对患者病情检查错误，患者之所以死亡，是因为医院延误治疗、用药不当、采取治疗措施不力所致，故要求医院赔偿全部损失38余万元。双方在医院是否有过错、患者死亡与医疗行为之间是否存在因果关系等方面存在严重分歧，多次协商未果，引发纠纷。 8月3日，死者家属及其邀约的十余人，直接找到医院院长，要求给个说法，双方在医院医务科进行第一次协商未果。8月9日，患方再次来到医院，提出38万元的高额赔偿诉求，并要求必须在两天内解决，否则将把事情闹大，医患双方第二次协商，仍未能达成一致意见。患方对此非常不满，认为医院是在故意拖延时间、推脱责任，准备采取过激行为来促成纠纷的解决。见此情形，院方向当地卫生行政部门报告了相关情况，卫生行政部门组织双方进行了3次行政调解，但由于双方分歧太大，始终无法达成一致意见，遂建议双方通过人民调解或司法诉讼途径解决纠纷。 【调解经过】 8月16日，患方向自流井区医疗纠纷人民调解委员会递交了书面调解申请书，在征求医院同意后，医调委以庭式调解方式，对该纠纷案进行了调解。 在正式调解前，调解员依据相关规定调查收集了证据材料，充分听取医患双方就纠纷事实、诉求及理由的陈述。医方出示患者住院病历等材料证明：患者术后三天病检提示不排除恶性可能，建议院外会诊，患者家属认为无必要，7月17日，患者出现恶心、呕吐症状，医院对症治疗，复查生化提示后，立即请传染科会诊并转传染科进一步治疗，虽经积极救治，患者终因病情危重于7月23日死亡，死亡诊断为慢性重症性乙型病毒型肝炎、肝性脑病、肝硬化失代偿。患方反驳认为：医院医务人员未告知切除大淋巴结风险性，患者出现恶心、呕吐症状，医务人员却说无大碍，是术后麻醉正常反映，这是典型的诊断失误，患者病情加重，医院医务人员不重视，特别是患者输液时，呕吐不停，在家属强烈要求下才停止输液，说明医院采取措施不当，会诊中，该院传染科医生对患者家属说凭肉眼都可以看出病人肝肿大严重，这时医院才对患者进行了进一步检查，并告知家属患者转氨酶急速上升，由入院时的111急剧上升到后来的2206，证明医院检查不到位，因医院以上一系列错误，患者在转院后第四天肝坏死去世，要求医院承担赔偿责任合情合理合法。 调委会在取得第一手材料后，认真研究分析基本案情，制定调解预案，经过第一轮调解，调委会初步判断医院在诊治过程中，有询问病史、体格检查不全面，手术采用包块切除术或活检术告知义务存在缺陷等问题，患者病情急剧恶化下，医院采取全麻措施进行手术也是原因之一，认为医院在诊疗过程中有过错、其过错与患者死亡有一定因果联系。 为公正、公平处理本纠纷，自流井区医疗纠纷人民调解委员会建议医患双方通过医疗事故鉴定或司法鉴定方式明确责任划分。经多次做工作，医患双方终于同意进行司法鉴定。9月13日，自流井区医疗纠纷人民调解委员会将患者住院病历、医患双方陈述意见等相关材料委托重庆某司法鉴定中心对医院医疗行为是否存在过错、医疗行为过错在损害结果中的参与度进行司法鉴定。2012年2月10日，该司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、自贡市某医院对患者的诊疗过程中存在过错；2、自贡市某医院的过错是导致患者死亡的次要因素。 3月16日，自流井区医疗纠纷人民调解委员会再次召集医患双方进行调解。在调解过程中，医调委以司法鉴定中的分析说明和鉴定意见、患者住院病历等证据材料为依据，坚持以事实为根据、以法律为准绳原则，引导医患双方采取依法自愿原则，按照现行法律法规的相关规定，协商处理本起纠纷。医患双方表示对重庆某司法鉴定中心的司法鉴定意见无异议。 调委会根据鉴定意见中医院的过错是导致患者死亡的次要因素、患者因素是导致患者死亡的主要因素这一重要结论，以本纠纷所涉及的赔偿范围、赔偿项目、计算标准为基础，着重引导医患双方围绕本纠纷中的责任如何划分发表各自意见。在医院方面，针对其有诊疗缺陷，造成患者死亡的严重后果及社会影响，促使其最大限度分担责任；对患者家属，着重阐述了医疗行为的科学性、风险性及患者疾病的罕见性等客观因素，希望其积极配合调解工作。经过数个回合交换意见，调解员提出建议方案，最终医患双方达成了调解协议。 【调解结果】 2012年3月16日，在自流井区医疗纠纷人民调解委员会主持下，医患双方签订了正式调解协议：由医院一次性赔偿患者家属各项费用共计7万元整；医院减免患者欠费7319元；鉴定费6000元由医院承担。医院在三个工作日内支付全部赔偿款，双方按期办理了相关交接手续。这起可能引发群体性聚众闹事、上访的疑难医疗纠纷成功调解结案。 【案例点评】 医疗纠纷中医患双方争议的焦点往往是医院在诊疗过程中是否存在医疗过错或者医疗事故。《侵权责任法》第45条明确规定：患者在医疗活动中受到损害，只要医疗机构及其医务人员有过错，就要承担侵权责任。如何确认医疗过错行为、医疗过错与损害结果之间的因果关系，确保公正、公平维护医患双方合法权益是医疗纠纷调解成功的前提。通过引导医患双方以司法鉴定来界定事故性质、明确责任划分是本纠纷案调解成功的关键。在本纠纷案中，患者患肝病20余年，肝肋有硬质包块，入院时属病情危重，是导致其最终死亡的主要因素。医院在患者术前却未进行肝脏检查，施行手术存在告知缺陷，患者出现病情急剧恶化时无病程记录且延误处理，在全麻状态下手术诱发了肝脏进一步损害，也是导致其最终死亡的次要因素。调委会坚持依法原则，依靠司法鉴定做出的客观、公正结论，依据现行法律相关规定，促使医患双方达成调解协议，本纠纷案才得以成功化解。 （据四川省司法厅报送材料整理）