医疗纠纷人民调解机制的实践与思考

——以宁波为例

周  凌          浙江省宁波市北仑区司法局　　

黄国兴　姚洁琼　浙江省宁波市北仑区医疗纠纷人民调解委员会    

如何运用人民调解机制快速、公正、低成本地解决医疗纠纷，如何提升医疗纠纷人民调解的公信力，不仅是医患双方和公众的愿望，也是创新社会管理应重视和研讨的课题。

一、医疗纠纷的特点

医疗纠纷有其自身的特点，这些特点是健全医疗纠纷人民调解机制必须着重考虑的重要因素。设置与其相适应的解决机制和方式，才能更好地发挥人民调解化解医疗纠纷的作用，维护医患之间的和谐关系。

    1、医疗纠纷数量呈上升趋势。据有关部门统计，2008年到2013年，宁波市共发生4740起重大医疗纠纷，赔偿金额达到17781.11万元，医疗纠纷成为社会不安定因素。宁波市北仑区医调委调处医疗纠纷数据：2010年91件，2011年103件、2012年125件、2013年131件。在北仑区，有的医院一年发生医疗纠纷60余件，有的医院每月、每周都有医疗纠纷发生，甚至有的医院一天就有几件，医疗纠纷已成为较大的社会不安定因素。

2、医疗纠纷涉及人的生命权、健康权，易引发群体性、恶性事件。医患纠纷往往涉及患者的生命权、健康权等基本生存权利，这类权利一旦遭到侵害难以补救，与患方利益关系深切。所以，医疗纠纷当事人情绪往往较其他类型纠纷更为激烈，更易引发群体性、恶性事件。加之双方的互不理解，互不信任，更激化了双方矛盾。有些患方将全部医疗后果归咎于医务人员，不了解医学知识，一味认定为医疗过错，讨说法、索赔，甚至“医闹”，扰乱了医疗秩序，影响了社会稳定。有些医院及医务人员以“患者应承担特殊体质、并发症、医疗风险”、“医生不是神仙，治疗中出现不良后果、死亡等属正常现象”等为由搪塞、推卸责任，甚至掩盖，加剧了双方矛盾，也影响了医务人员形象。

3、医疗纠纷中医患双方地位不平等，患者方处于弱势地位。在医疗纠纷中，医患双方当事人的地位是不平等的：一是患者在医疗活动中处于从属地位。医生诊断为什么疾病，处方用什么药、服多长时间，是否进行手术等，患者需听从医生。医院医疗设备优劣、医生技术水平高低、服务质量好坏等，决定患者的医疗效果。虽然，在重大疾病治疗方式或手术及特殊检查前，需经患者签字同意，但患者一般是听从医生安排，且格式文本中设计了诸多医疗机构免责条款，患方显然处于被动地位。二是医疗过失损害赔偿要求由作为普通个体的患方向拥有专业知识的医疗机构提起。患方与掌握专门医学知识的医务人员相比缺乏对治疗相关情况的了解，双方信息不对等，使得患方无法有效保护自己的合法权益。

4、复杂医疗纠纷的解决依赖于专家鉴定。医疗属于高度专门的技术领域，对医疗纠纷中医院及医务人员是否有过错（责任程度）、患者是否有损害（损害程度）、两者是否有因果关系作出判断，在解决医疗纠纷中尤为重要。当今医学仍存在不少疑难问题没有答案，对疾病病理的认识也不总是正确的，加之医疗过程中患者个人体质、医疗技术、仪器设备及药物等问题，都给解决医疗纠纷增加了难度。因此，医疗纠纷事实有重大争议的需要依赖专家鉴定。

二、医疗纠纷人民调解机制实践中面临的问题

    1、现行法规规章中医调工作面临的困境。一是省、市有关《办法》、《条例》对医患纠纷人民调解工作的限制规定。当前，宁波市各县（区）医疗纠纷调解实践中主要依椐2010年3月1日起施行的《浙江省医疗纠纷预防与处理办法》和2012年3月1日起施行的《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》。《浙江省医疗纠纷预防与处理办法》第二十条第三款规定：“双方当事人申请医调委调解，索赔金额10万元以上的，应当先行共同委托医疗事故技术鉴定，明确责任。”《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》第三十六条规定：“索赔金额十万元以上（含十万元）的，应当进行医疗损害鉴定或者医疗事故技术鉴定。”这种限制规定本意上是为了加强医疗纠纷调解的公正性，但实践中也有不利。有些索赔金额10万元以上的纠纷，即使损害事实清楚，责任明确，也无法及时组织调解，医调委只能引导双方先鉴定、后调处，或劝说患方降低索赔额至10万元以内。同时，因鉴定时间较长，有利的调解时机往往将浪费在漫长的等待鉴定中。公众认为，这些前置规定使本处于弱势地位的患方更容易受到不公平的对待，患方耗不起大量资金、精力、时间，只能作更大权益的退让，而且，纠纷不能及时处理，极易导致矛盾加剧、纠纷激化。

二是《医疗事故分级标准（试行）》与《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》的适用问题。医学会进行医疗损害鉴定依据的是卫生部制定、2002年9月1日起施行的《医疗事故分级标准（试行）》，而《医疗事故分级标准（试行）》和最高人民法院制定、2005年1月1日起施行的《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》有其不同的目的、内容和标准。例：《医疗事故分级标准（试行）》三级戊等医疗事故列了15种情形，而《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》十级残疾列了63种情形，《医疗事故分级标准（试行）》规定三级戊等对应伤残十级。可见，患者人体受医疗损害伤残符合《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》列入的情形，而未被《医疗事故分级标准（试行）》列入的情形，患者就无法获得伤残项目的赔偿。

2、医学会的“医疗损害鉴定”时间过长，公正性受质疑。医学会的“医疗损害鉴定”，一件案件的鉴定时间短的40—50天，长的3—4个月，如果申请人不认可鉴定结果又要申请再次鉴定，鉴定时间太长。由此，公众对医学会的公正性存疑。

3、医疗责任保险机构的公正性待提高。在医疗纠纷调解实践中，有些医疗责任保险机构的理赔人员参与调解，没有起到明确责任、合理理赔、促使纠纷尽快化解的作用，而是以种种借口理由力主少赔、不赔，或劝患方作出更大退让，或迫使医调委一次次组织重复调解，更有甚者迫使医患双方另行诉讼、对质“公堂”，扩大了双方损失。

4、医疗纠纷资料证据查阅难、认定难。调解医疗纠纷，调解员需仔细查核相关资料、证据，如记载整个医疗过程的病历、医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、病情记录、死亡病例讨论记录等等。一套病历资料少则几十页，多则几百页，多为医生手写，且大量使用医学专业术语，有许多是符号，这给医疗纠纷调解员带来很大困难。有的病历记录即使是专家医生也看不懂，有的找当事医生核查时，医生自己都说不清当时记的内容，更不用说不具备医学知识背景的调解员了，资料很难读懂，亦无法及出准确的判断。

三、提升医疗纠纷人民调解质量的思考

1、正确适用人体损伤残疾程度鉴定标准。笔者认为：卫生部《医疗事故分级标准（试行）》与国务院《医疗事故处理条例》配套，最高法《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》与《侵权责任法》配套。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日起施行，属于行政法规。《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起施实，属于法律。根据上位法效力高于下位法的原则，《侵权责任法》的效力高于《医疗事故处理条例》。《侵权责任法》实施后，患者医疗损害人体损伤残疾等级标准应当适用《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》，而不是《医疗事故分级标准（试行）》。计算赔偿金应当适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的项目和标准，而不应以卫生部《医疗事故处理条例》五章第五十条医疗事故的赔偿项目和标准。正确适用人体损伤残疾程度鉴定标准，公民人体损害赔偿标准实现平等性和一致性，公民的生命权、健康权才能得到法律公平、公正的保障。

2、医疗损害鉴定应当建立责任机制，实现权责的统一。医疗损害鉴定不应作为医疗纠纷处理的必须程序，应视纠纷情况合理正确选择。对于较复杂疑难的医疗纠纷，特别是原因、后果关系复杂的，医疗损害鉴定有利于认定事实、分清责任，对于正确解决医疗纠纷具有重要作用。如果事实和证据清楚，依一般常识可以作出判断，不需医疗损害鉴定也能认定事实、查清责任的，则可不采用医疗损害鉴定结论，纠纷的解决也无需依赖医疗损害鉴定。如何保证正确选择医疗损害鉴定，应建立一套责任机制，实现权和责的统一。

    3、加强医疗责任保险机构和理赔人员依法理赔意识，维护公平正义。司法部、卫生部、中国保险监督管理委员会联合下发的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》指出：“保监部门要鼓励、支持和引导保险公司积极依托医疗纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任保险的有关保险索赔案，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的人民调解协议，是医疗责任保险的理赔依据。” 因此，医调委应加强与医疗责任保险机构和理赔人员的沟通，督促其依规理赔、依实理赔、应赔则赔，形成公正合理的理赔意见，解决纷争。

    4、健全督查、考核机制，提高调解公信力。医疗纠纷人民调解机制的长效运行需要各部门的协调配合。《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》规定了医疗机构、医疗纠纷人民调解委员会、医疗责任保险机构、卫生行政管理部门、公安等部门工作职责，如何确保各部门各负其责，有效衔接互动，应重视加强组织领导，强化协调与督导。需建立健全督查、考核机制，公开投诉电话，接受群众监督。

5、加强专业指导，重视总结提高。宁波市各区（县）医调委应采取多种形式组织学习，总结经验，交流方法，促进提高。要鼓励督促调解员努力学习相关法律法规、政策和相关医疗质量管理核心制度及医学知识，增强专业调解知识；不断总结调解经验教训和调解技巧，提升调解水平。调解实践中，对疑难医疗纠纷要有专题调查，要有相关专家的意见，要征求医疗责任保险机构理赔意见，要有专题分析、调解方案，防止当事人对事实产生误解，防止显失公道、胁迫欺诈，使医患双方都感受到公平正义。为了正确认定证据，调解员可请医方作出详细说明，同时咨询相关专家或请专家作分析、评估，正确认定事实、分清责任。